Fundación Marambio
Autorización
para efectuar descuentos sobre los haberes
por intermedio del MUPIM

Autorizo a la Fundación Marambio a descontar de mis haberes mensuales,
por intermedio de la Mutual para el Personal de Intendencias Militares (MUPIM)
en concepto de donación, el importe que se menciona a continuación:

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(complete si no es donante nuevo)
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Fuerza
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Destino interno
Telefono en el destino
Tipo de documento *
Numero de documento *
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Fecha de nacimiento
Domicilio particular (COMPLETO)
Localidad
Codigo postal
Provincia
Telefono particular
Celular
Correo electronico *
Correo electronico alternativo
Numero de identificacion
EA = NOU
FAA = OSFA-DIBA
GNA = Código Estadístico
ARA/PNA = Matrícula de reserva
Observaciones

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